Cotação de Seguro Automóvel
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Solicitante do Cálculo
Fone/Fax para Retorno
Email do Solicitante
Dados do Veículo e Coberturas
Segurado
CEP
Bônus
Região de Tráfego do Veículo
 Comissão
Marca
Modelo Completo
Ano/Modelo
 Renovação
Sim Não		 Seguradora
% Tabela FIPE
 Franquia
Normal Reduzida Majorada    %
RCF DM
 RCF DC
 Danos Morais
APP Morte
 APP Inválidez
 Carroceria
Equipamentos
 Acessórios
Coberturas Adicionais
Vidros 24 Horas Despesas Extras   
Companhia a Serem Cotadas
Azul Seguros HDI Liberty Paulista Porto Seguro Sul América
Mapfre Seguros Chubb Seguros Bradesco Outras
Dados do Perfil
Filhos ou residente entre 18 e 25 Anos que possam dirigir?
Sim Não
Principal Condutor
 Sexo
Masculino Feminino
Data de Nascimento
 Tempo de Habilitação
Estado Civil
 Profissão
Escolaridade
 Reside em
Casa Apartamento Condominio Fechado
Garagem
Casa Trabalho Colégio Não Trabalha Não Estuda
Utilização do Veículo
Comercial Não Comercial		 KM Mensal
Possui Outros Veículos? Quantos
 Veículos Alienado/Financiado
Demais Condutores

Habilitação
 Data Nascimento
 Estado Civil

Habilitação
 Data Nascimento
 Estado Civil

Habilitação
 Data Nascimento
 Estado Civil

Habilitação
 Data Nascimento
 Estado Civil
Efetivação da Proposta
Seguradora
 Parcelamentoo
Segurado
C.P.F./C.N.P.J
 R.G
 Data Expedição
Orgão Expedidor
 C.N.H
 Renavam
Cor do Veículo
 Número da Vistoria
Vistoriadora
 Data da Vistoria
Placa
 Chassi do Veículo
Nome Principal Condutor
R.G.
 C.P.F.
 Data de Nascimento
Endereço do Segurado
Rua
 Número
Bairro
 Cidade
 C.E.P.
Endereço de Cobrança
Rua
 Número
Bairro
 Cidade
 C.E.P.