Questionário para Avaliação do Risco - VEÍCULOS
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:: PROPONENTE
Nome:
CPF/CNPJ:
RG:
Data de Exp:
Órgão SSP
Proprietário do veículo?
Sim
Não
Pessoa Jurídica
Pessoa Física
Telefone Celular:
Telefone Residencial:
Telefone Comercial :
Endereço:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
UF
:
CEP de Circulação:
CEP Pernoite
:
CEP Residência(PF):
CEP do DUT:
Data de Nascimento:
E-mail
:
Estado Civil:
Casado(a)
Solteiro(a)
Divorciado(a)
Separado(a)
Viúvo(a)
Profissão
:
Renda
:
:: CONDUTOR PRINCIPAL
Nome:
CPF
:
Data de Nascimento:
Sexo::
Masculino
Feminino
Quantos veículos na residência
:
1
2
3
4
5
Tempo de habilitação:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
+15
Tipo de Residência:
Casa
Apartamento
Condomínio Fechado
Trabalha?
Sim
Não
Trabalha e reside no mesmo município?
Sim
Não
Estuda?
Sim
Não
Período em que estuda:
Manhã
Tarde
Noite
Garagem / Estacionamento:
Residência
Trabalho
Colégio
Portão da garagem:
Manual
Automático
Utilização do Veículo:
Trabalho
Lazer
Locomoção diária
Km/mês:
Tem filhos?
Sim
Não Quantos:
0
1
2
3
4
5
6
7
Idade dos filhos:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Residem com pessoas de 17 a 25 anos
Sim
Não
Conduzem o veículo?
Sim
Não
Sexo:
Masc
Fem
Demais Condutores:
Nome:
CPF
:
Dt Nasc:
Est Civil:
Casado(a)
Solteiro(a)
Divorciado(a)
Separado(a)
Viúvo(a)
Tempo Habilitação
:
Dias p/ semana que dirige o veículo:
Nome:
CPF
:
Dt Nasc:
Est Civil:
Casado(a)
Solteiro(a)
Divorciado(a)
Separado(a)
Viúvo(a)
Tempo Habilitação
:
Dias p/ semana que dirige o veículo:
Nome:
CPF
:
Dt Nasc:
Est Civil:
Casado(a)
Solteiro(a)
Divorciado(a)
Separado(a)
Viúvo(a)
Tempo Habilitação
:
Dias p/ semana que dirige o veículo:
Nome:
CPF
:
Dt Nasc:
Est Civil:
Casado(a)
Solteiro(a)
Divorciado(a)
Separado(a)
Viúvo(a)
Tempo Habilitação
:
Dias p/ semana que dirige o veículo:
Observações:
:: SEU VEÍCULO
Marca:
Modelo:
Ano / Modelo:
Zero Km:
Sim
Não
Placa:
Chassi:
Renavam
:
Cor
:
Opcionais / Acessórios:
Dir Hidráulica
Ar-condicionado
Air-Bag
Freio ABS
Câmbio Aut
Câmbio Manual
Teto Solar
Rodas de liga leve
Bancos de Couro
Outros:
Possui Rastreador?
Sim
Não
Tipo:
Possui Alarme?
Sim
Não
Tipo:
Seguro Novo?
Sim
Não
Renovação Cia:
Apólice
:
Sinistro?
Sim
Não
Quantos
:
0
1
2
3
4
5
Km média anual:
Km atual do veículo:
Renov. Mesmo Veículo:
Sim
Não
Bônus:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ou mais
Término de vigência:
:: COBERTURAS PRETENDIDAS
Seguro total:
Sim
Não
Somente 3º (RCF)?
Sim
Não
Casco / FIPE:
90%
100%
105%
110%
RCF (3º) Danos Materiais:
50000
100000
150000
200000
300000
400000
500000
RCF (3º)
Danos Corporais
:
50000
100000
150000
200000
300000
400000
500000
Vidros:
Sim
Não
Lanternas:
Sim
Não
Retrovisores:
Sim
Não
Franquia?
Normal
Reduzida
Majorada
Kit Gás:
Sim
Não
APP Morte:
5000
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
90000
100000
APP INVP:
5000
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
90000
100000
Assistência 24 Horas
Sim
Não
Observações:
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